【文/观察者网专栏作者 冬晓】
“今天是英国政府的羞耻日,”“显现了咱们国家日子中心长达数十年的品德失利……在每一个层面上，咱们所信赖的人和安排都以最令人痛心和毁灭性的办法失利了。”
5月20日，英国辅弼苏纳克就血污染丑闻，向受害者和家族宣告了揭露抱歉。
至此，这场横跨近半个世纪的悲惨剧，跟着一份历经6年、长达2000多页查询陈述的正式出炉，总算等来了近似盖棺事定的完结：这一切本可以防止。尽管，截止此刻，已有约3000人因为运用受污染的血制品而逝世，且有3万人因而感染了艾滋和丙肝。
5月19日，受血污染丑闻影响的人们集合在伦敦的守夜活动中。（图源：路透社）
英国血污染丑闻的源头，最早可以追溯到上个世纪70时代，除了在手术等进程中承受输血的患者外，大部分的受害者都是长期运用血浆制品的血友病患者。
血友病，是一种遗传性凝血功用反常的出血性疾病，患者一般会有凝血功用反常的症状，并且跟着年纪添加会出必定的关节损害。
这是一种无法被完全治好的疾病，只能通过必定的医治手法来缓解相关症状。上世纪70时代，跟着医疗技能的不断发展，运用血液制品医治血友病取得了巨大打破，冷沉积技能的呈现，无疑为其时的血友病患者带来了生命的曙光。
随后，科学家们在血液中发现了第八凝血因子，这是一种蛋白质，有助于血液凝结，运用技能手法将第八凝血因子从健康人的血液中提取出来，制成针剂（即抗血友病球蛋白）注射到血友病患者体内，可以很大程度的削减疾病对他们日子带来的不方便，且这种医治进程十分简略，易于操作，患者在家就可通过手部静脉注射完结一周2-3次的医治，每次花费的时刻不会超越五分钟。
因而运用含有第八凝血因子的血浆产品来医治血友病，就成了其时的干流医治计划。1975年英国血液制品试验室建立，为全英国的患者供给医治所需的血液制品。
第八凝血因子制品 （图源：ITV纪录片《冷血》）
可是英国血液制品试验室的产能十分有限，无法满意全国的血浆制品需求。时任英国卫生和社会事务大臣的大卫·欧文就曾在1975年就指出英国应该在血浆制品上做到自给自足，为此专门拨款50万英镑以加速全英的血液搜集作业。但该项目发展极端缓慢，在大卫·欧文自己被调任外交部后，更是陷入了阻滞状况。
同年，国际卫生安排向全球发布正告，不要从他国进口血液制品，但关于彼时的英国来说，患者关于血液制品的缺口是客观存在的，且短期内无法由本国的医药公司和安排添补，所以从美国进口许多的血液制品就成了一个十分具有诱惑力的可选项。
自1970年以来，血液和血浆制品就成为了各大医药企业的一单大生意，美国更是全球血浆制品最大的供货商，百特国际、拜耳等跨国企业赚得可谓是盆满钵满，其间百特国际的净利润曾在一年之内从717万英镑飙升至1814万英镑。
百特国际在美国亚拉巴马州的厂房 （图源：欧佩莱卡新闻）
1977年，因为英国政府在血浆制品的产能上没能到达大卫·欧文设定的自给自足的方针，计划宣告失利，进口第八凝血因子血浆制品就成了NHS的首选。直到1980年，英国每年进口第八凝血因子血浆制品达百万单位。
1980年全英国的第八凝血因子制品的用量为5570万单位，1981年的用量为6570万单位，与此一起，英国本特产的第八凝血因子仅为3000万单位。
和部分国家不同，美国的献血机制在很长一段时刻内都是有偿的，经济贫穷的底层人会通过卖血来补助窘迫的日子开支，吸毒成瘾的毒虫也参加其间以交换购买毒品的毒资，不少献血中心就直接开在穷户区里。而第八凝血因子血浆制品是用多人血液混合浓缩提取而成，只需有一个感染者的血液被收集运用，就会污染上千份的血浆制品。
多年后，查询记者凯利·杜达制造的纪录片《第八凝血因子：阿肯色州监狱血液丑闻》则揭开了另一个愈加毛骨悚然的现实：多年来，阿肯色州监狱体系从出售罪犯的血浆中获益，而这些罪犯八成感患病毒性肝炎和艾滋病。
依据后来的统计数据，在20世纪70时代的美国，献血者的丙肝发病率至少1%。
早在1974年，就有部分血友病患者被查出患上不知名的肝炎，依据ITV制造的纪录片泄漏，因而产生的可追溯病例大概有60个。其时关于病毒性肝炎的分类，还只需甲肝和乙肝，直到15年后这一不明肝病才被医学届正式确以为丙肝。
时刻来到1980年，这一年呈现了2-3名死于肝炎的血友病患者。卫生部的高级官员戴安娜·沃夫在一份陈述中说到了10个不明肝炎的病例，这种方式的肝炎或许会敏捷丧命，特别是当患者有既往的肝病史，还会导致进行性的肝损害。
英国血污染丑闻中受害者相片 （图源：时代）
在这份陈述的后段，她忧心如焚地写道：“依我之见，卫生部有品德职责去保证和职业间的协作不会添加健康危险，铲除潜在的丧命要素。”
除不明肝病外，还有一个恐惧的疾病也正在显露出它的真身。
1983年，艾滋病先后在美国洛杉矶、旧金山等地延伸。起先，官方和媒体声称这是一种“同性瘟疫”，囿于其时研讨的不充分，对其或许通过血液传达一事只字未提。
1983年5月，在英国卫生部的一份备忘录中说到，英国一名血友病患者感染了艾滋病，并承认他输入过来自美国的第八凝血因子制品。
其时现已开端有媒体报导病毒来自美国（图源：ITV纪录片《冷血》）
没过多久，美国CDC证明了艾滋病可以通过输血感染给血友病患者，一位名叫布鲁斯·艾维特的血液科主任给英国血友病中心医师安排负责人的亚瑟·布鲁姆写信宣告正告，英国呈现相似的因为运用血浆制品而患上艾滋病的病例仅仅时刻问题。
对此，亚瑟·布鲁姆的回复却是，关于艾滋病的陈述都是骇人听闻，没有清晰依据可以证明是血浆制品导致人们患上了艾滋病，盲目地改动对患者的医治计划只会拔苗助长。
亚瑟·布鲁姆波澜不惊的表态并非其一家独有。在那时，英国政府和医学界上下关于艾滋病危险的认知都采纳了极端无视的心情。直到法国、日本、加拿大等国都先后呈现血友患者因输入来自美国的血浆制品而感染艾滋病的报导呈现时，不知所措的心情才开端渐渐在英国的患者中呈现。
面临患者们着急的问询，不管是当面会诊的医师仍是远在血友病中心的技能官僚们都奉告他们一切正常。越来越多关于运用进口血浆制品患病的报导传遍了街头巷尾，而他们甚至连给患者挑选的时机都没有，奉告他们为了安全起见，他们完全可以中止医治（不承受第八凝血因子制品并不会形成逝世）。
同样是面临或许高丧命性传患病的冲击，法国传患病监测中心的主任斯宾塞·加布雷斯就直言：“我在查阅许多材料的基础上得出一个定论，一切在1978年后出产的美国血浆制品都应该中止运用，直到其传达艾滋病的危险被弄清。”
来自法国疾控中心的正告并没有引起英国同行的警惕，英国纽卡斯尔血友病中心的负责人，彼得·琼斯在承受电视采访时还大吹牛皮地标明，对政府而言，运用美国进口的血浆制品的优点仍大于危险。
1983年7月，英国药物安全委员会总算举行了一次会议来评论艾滋病是否或许通过血液传达，并得出定论，现在的危险不足以让政府采纳举动，来自美国的第八凝血因子制品依然被答应运用在对血友患者的医治中。
会议完毕后，生物规范与操控研讨所的所长约瑟夫·史密斯给血友病中心的亚瑟·布鲁姆发去一封函件，特地提示他要对此保密。“商业上的影响十分重要”，他这样写道。毫无疑问，关于英国政府里的高官和医学界的大拿们而言，在那一刻，商业考虑远超越了卫生部门关于国民健康安全的重视。
1983年末，英国政府以官方方式正式答复，没有依据证明第八凝血因子制品会感染艾滋病。11月《卫报》刊登了一篇报导，第一个死于艾滋病的血友病患者呈现了，他之前承受过第八凝血因子制品的医治。
面临大众的质疑，时任英国卫生大臣的肯尼斯·克拉克继续用车轱辘话来回应，称没有切当的依据标明第八凝血因子制品会传达艾滋病，现在没有进行清晰的试验检测。
时任英国卫生部大臣的肯尼斯·克拉克 （图源：天空新闻）
合理血浆制品的艾滋疑云笼罩在英伦三岛上方之时，一个好消息传来，热处理可以预先消除血浆制品里的病毒，且这一办法现现已过试验被证明行之有效。
1983年的美国现已开端运用通过热处理的血浆制品，而英国卫生部门通过几番内部评论后，却反其道而行之，没有活跃推行就算了，他们甚至不期望人们知道市道上有热处理的血浆制品。原因无他，仍是在前文说到过的商业考虑，通过热处理的血浆制品价格比一般的血浆制品高了50%。
所以热处理的血浆制品在英国陷入了一个十分为难的地步，英国政府没有供给任何官方辅导，而是将是否运用该产品的决定权交给了医师，且并未给热处理的血浆制品开具批阅证明。
通过热处理的第八凝血因子制品 （图源：ITV纪录片《冷血》）
这就导致热处理的无病毒血浆制品并未能及时地在英国患者中心完成大规模的替换。本钱更高，政府的活跃性有限。没有批阅证明，医师依据不肯担责的心态，也鲜少向患者引荐。
直到1985年末，NHS仍在给患者开具没有热处理的第八凝血因子制品和其他血浆制品的处方。
实际上在1984年10月，此刻的检测技能现已有了显着前进，可以对血液进行艾滋病的检测。英国血友病中心第一批搜集了35个患者的血液样本，成果是像全英国的其他地方相同，80%-90%定时承受医治的患者呈现了阳性反应。其间有许多是儿童，最小的只需四岁。
因为其时的检测办法不是直接检测血液中是否存在病毒，而是是否存在相应的抗体，严厉意义上来说，抗体阳性并不等于就感染了病毒。关所以否要将检测成果奉告患者，英国政府又祭出了一番令人匪夷所思的操作，因为官方没有出台规范化的辅导定见，许多血友病中心的主任和卫生部的官员都觉得无需奉告，皇家血友病中心的克诺夫医师更是以为，奉告不奉告患者查看成果，无关紧要。
毫无疑问，这是一场自上而下的自动隐秘。
令人发指的还不仅于此，在一份编撰于1984年10月12日的血友病中心主任的会议纪要中有这样的表述：“对血友患者群的艾滋病研讨将供给珍稀的材料，以添加对该疾病的了解……这是一个名贵的项目……主张只对特别提出奉告要求的患者供给检测陈述，其他的由血友病中心主任自行决定。”更有甚者，直接对患者隐秘了对他们进行的测验是HIV测验。
血友病中心主任与卫生部官员评论是否将血友病患者感染艾滋病状况奉告的会议纪要 （图源：ITV纪录片《冷血》）
在英国档案馆可以查阅的记载中，有患者早在1984年和1985年的检测中就被确以为HIV阳性，但直到1988年才被奉告。
依据英国卫生部的估量，约有2500人在运用了从美国进口的第八凝血因子制品后感染了艾滋病，媒体报导有一半儿的血友病患者在承受了NHS的医治计划后被检测出HIV阳性。这是英国自二战今后最大的公共卫生危机，言论纷繁斥责政府早该在多年前就加大对医疗用血服务的投入。
愤恨的火焰在英国民众的心中燃起，批评的锋芒自可是然指向了时任英国卫生大臣的肯尼斯·克拉克。在其任期内，英国从美国进口的第八凝血因子制品越来越多，且对现已确诊的患者没能活跃供给医治计划。患者们开端一个接一个的逝世，而医师们却还继续奉告其他人要保存隐秘。
身染沉痾给患者们带来的不仅仅身体上的糟蹋，艾滋病在社会上引发的惊惧让他们的日子变得步履维艰。在闻“艾”色变的大环境下，这些患者们先后失掉了作业、银行典当和人身保险，他们破产了，安静的日子被完全炸毁。而这一切的始作俑者并不是由病毒引发的疾病，而是对公民生命无视到极点的英国官僚。
一场针对英国政府的团体诉讼，由此拉开了前奏，患者们站出来指控政府和卫生部门的忽视，形成了当下不可挽回的悲惨剧结果。
严酷的是，这注定是一场以卵击石的战役。
1989年，英国政府同意向一个基金供给1900万英镑的资金，用于赞助感染了艾滋病的患者。面临媒体和大众，参加其间的官员洋洋自得地宣告这是一份一次性的付款，不需求对赞助目标进行任何的经济查询。
1990年英国议员们开会评论血污染丑闻工作 （图源：ITV纪录片《冷血》）
可是，主张诉讼的患者们却对此并不配合，因为他们愤恨地发现，这根本就不是一笔补偿款，而是一笔特惠金（ex-garcia payment），在拉丁语中，该词可以理解为“协助”（do favor）。英国政府并不是因为自己所犯下的过错而给予受害患者们的补偿，仅仅是出于人道主义的怜惜，掏出一点小钱给他们帮一点无关宏旨的小忙。
千夫所指的卫生大臣肯尼斯·克拉克也忙不迭地推卸职责：“我不以为政府有职责。卫生服务对产生的工作付有法令职责，几乎令人震惊。这是HIV在美国和全国际延伸形成的结果，只能说咱们关于血浆制品的了解和利用在几年前是有必定局限性的。”
此外，英国政府关于言论提出揭露相关文件的要求坚决地予以一口回绝，它们以为血友病患者的案子不足以证明揭露机密文件的必要性，此举会违反公共利益。
1990年铁娘子撒切尔夫人下台，约翰·梅杰走马上任。随即，该案宣告完结，英国政府将供给额定的4200万英镑作为财政解决计划。
时任英国辅弼的撒切尔夫人 （图源：天空新闻）
至此，英国政府依然没有正视自己在这起公共卫生安全工作中所负有的职责。没有人被问责，官大的，官小的，都没有。而被绵长的司法程序摧残得疲惫不堪的患者们爽性痛骂，这根本就不是补偿，而是一笔封口费。
想要领到这笔“封口费”也绝非易事。卫生部要求索赔人有必要签署一份放弃书，声明永久不会就此事再次对政府主张诉讼。而这其间最为奸刁的部分在于只需一切人都签署放弃书，金钱才会被发放，只需有一个参加诉讼的受害者回绝签署，那么就没有人可以领到这笔费用。而关于已患病逝世的患者，其家族无法得到补偿。
万般无奈之下，参加本案诉讼的受害者们被逼签署了放弃书。
可是，在这份由大英政府的公务员精英们起草的放弃书中，依然潜藏着别的一个精心的估计：除了要求受害者们不能再就感染艾滋病申述政府外，不知名肝炎（也便是丙肝）也被列入其间。而在其时，许多患者并没有意识到自己的肝脏问题也是由第八凝血因子制品形成的。
放弃书里清楚地写明了不起在日后就肝炎问题提申述讼（图源：ITV纪录片《冷血》）
很显着，英国政府是早就有所感知的，1989年的卫生部备忘录里就有记载：“大部分人在第一次、第2次运用第八凝血因子制品后患上丙肝。”1990年2月血友病中心主任与卫生部官员的会议记载在评论诉讼的相关部分里说到，血友病协会已向血友病中心质疑不明肝炎的状况，问是否需求重视，而通过评论，会议决定不向血友病协会供给丙肝的数据。
1996年11月，英国财政部举行内部会议，评论对此案的法令主张。尽管英国政府对外仍高调宣告政府没有任何职责，但在内部的记载中，却对或许的高额补偿体现得忧心如焚。毫无疑问，这是其可以对大众隐秘，致使损害进一步扩展的强有力的佐证。
在那之后的二十年间，这些因为运用进口血浆制品而患上艾滋病和丙肝的患者们渐渐被社会遗忘了。在他们被逼坚持安静的日子里，致使他们流浪至此的首恶NHS却被打形成了英国的一张手刺。在2012年伦敦奥运会的开幕式上，600名“护工”、“患者”为国际献上了一曲生动的舞蹈。
尽管许多受害者因为病痛的摧残已相继离世，但活下来的人仍在持之以恒地向不公的命运主张反击。
2009年，一份独立陈述得出定论，假如中止从美国进口血液，这场悲惨剧本可以防止，但没有责备单个医师或公司，也没有传唤卫生部的任何人作证。
2015年，苏格兰的一项查询促进其时的辅弼戴维·卡梅伦抱歉，但受害者及其家族以为这项查询不能令人满意，因为它的查询规模仅限于苏格兰，没有传唤其他英国其他地区的证人。
在此期间，加拿大、法国、日本等国都对特定的政府官员主张了刑事指控。
直到2017年，在“第八凝血因子运动”的开创人杰森·埃文斯（他的父亲便是一名一起感染艾滋病和丙肝的血友病受害者，已于1993年逝世）的不断奔走下，柯林斯律师事务所代表受害者提起团体诉讼，指控英国卫生和社会保障部公职人员行为失当。工党籍国会议员安迪·伯纳姆在议会上揭露声称，这起丑闻是一整个职业进行的违法掩盖，并且这些都是违法行为。他敦促，假如政府不对这一丑闻进行查询，他将把依据提交给警方。
第八凝血因子运动开创人：杰森·埃文斯 （图源：BBC）
面临工党和社会言论的强烈抗议，特蕾莎·梅不得不站出来，宣告发动揭露查询。
对受感染的血液制品和输血的查询于2018年9月正式开端。2020年9月，医师、政治家和公务员开端供给依据。在这一查询进程中，又一令人张口结舌的发现浮出水面，许多保存于国家档案馆的文件被毁掉，特别是上世纪80-90时代卫生部的备忘录和会议记载。
英国卫生部的官员解说这是因为他们遵从了“10年规矩”，即政府部门每隔10年就要定时毁掉一批文件。可是，大卫·欧文，也便是那位大力推动英国血制品自给自足的前卫生部长在2007年承受媒体采访时曾说过，自己不是阴谋论爱好者，可是当他发现因为那个所谓的“10年规矩”，他在1987年于部里任职时写的文件被毁掉无法查阅时，他也觉得这过分可疑了。
大卫·欧文在2007年4月承受媒体采访说到自己于卫生部担任大臣时的文件被毁掉 （图源：ITV纪录片《冷血》）
一位大臣写下的文件在没有通过自己的同意下就被毁掉，时任影子卫生部长的安迪·伯纳姆直接在议会上辩驳自己根本就没听说过有什么“10年规矩”。
杰森·埃文斯查阅了卫生部的收据后发现，在1993-1998年间，对文件的毁掉潮是一波接着一波地进行着。比照其时其他国家血污染丑闻的发酵时刻表，他十分坚定地以为这些毁掉都是意图清晰的，有预谋的，绝不是什么奇特的偶然。
1992年末，法国对血污染丑闻中的涉案人员进行了审判，部分人被宣判有罪送进监狱，英国议员阿尔夫·莫里斯第一次在众议院说到了对因运用第八凝血因子制品而感染丙肝的血友病患者的补偿问题，同一天部分档案被封闭，并将在五年后送去检查。几个月后，就在1993年7月，这些卷宗就全被毁掉了。1997年10月，加拿大的民事法庭支撑了血友病患者提出的因运用第八凝血因子制品感染艾滋病的主张，接着在一周不到的时刻内，卫生部又火速毁掉了6卷材料。
2000年，英国卫生部对档案丢掉进行了内部查询，他们承认毁掉了13卷文件，其间包含参谋关于血液安全的会议记载和布景文件。对此，卫生部得出的定论是，这一决定是“果断的且显着过错的”，很或许是由“缺乏经验的职工”做出的。
直到2022年，英国政府都没有向血污染丑闻中的受害者付出任何补偿。受感染血液查询委员会的主席布赖恩·兰斯塔夫爵士提出了一项暂时主张，即向现在在英国受感染血液支撑计划中挂号的每个人付出10万英镑的暂时补偿。尽管政府承受了这一主张，并从2022年10月开端付款，但像受害者家族这样同样在血污染丑闻中受到影响的集体，例如失掉亲人的爸爸妈妈、兄弟姐妹和孩子，被扫除在外。
2024年5月21日，在英国辅弼苏纳克揭露就血污染丑闻抱歉的一天之后，财政部主计长约翰•格伦在议会上概述了向受害者及其家族补偿的计划细节。
查询陈述发布时，受害者极端支撑者在威斯敏斯特中心大厅外。（图源：卫报）
鉴于每周仍有人死于感染，受害者们或许忧虑自己无法活到取得补偿的那一天。约翰·格伦标明，在全面计划出台之前，政府将向现已取得10万暂时补偿的受害者先行付出21万英镑，以便他们可以在90天内协助那些最迫切需求补偿的人。一起，假如受害者现已逝世，受害者的家族，包含爸爸妈妈、兄弟姐妹、子女和伴侣等人都有资历自行请求补偿。
英国政府网站上发布的数据显现，肝炎患者可以取得3.55万英镑的“急性”感染补偿，最严峻的由肝炎病毒引起的疾病患者，可以取得多达155.7万英镑的补偿。艾滋病患者或许会收到多达261.5万英镑，而一起感染两种病毒的人或许会接收到多达273.5万英镑，详细数字取决于他们的严峻程度。
依据英国血友病协会预算的数据，从2017年特蕾莎·梅宣告进行查询到2024年里希·苏纳克就查询陈述对大众抱歉，至少有710名血污染丑闻的受害者逝世。
这是一场继续夺走和炸毁生命的健康灾祸。
直到现在，英国政府尽管现已发布了补偿计划，但仍未有详细的政府官员被问责，承受法令的审判。
前辅弼鲍里斯•约翰逊从前对外揭露表达过对血污染丑闻受害者的支撑，他标明：“缺席的正义，不是真实的正义”。
不过对这些历经四十余年摧残，已是风烛残年的受害者而言，在英国现行的政治体制之下，正义不是缺席，而是从未存在。
